Del 2.
1p36 Deletionssyndom!!
Sjukdom/skada/diagnos
1p36-deletionssyndromet karaktäriseras av tillväxthämning, missbildningar, måttlig till svår utvecklingsstörning, epilepsi, nedsatt syn och hörsel samt vissa gemensamma utseendemässiga drag. Syndromet kallas också partiell monosomi 1p36-syndromet och deletion 1p36-syndromet.
1p36-deletionssyndromet beror på en medfödd kromosomavvikelse där en liten del av den korta armen (p-armen) på kromosom 1 saknas (är deleterad). Många av deletionerna är så små att det krävs andra metoder än traditionell kromosomanalys för att upptäcka dem och därför kallas dessa små förluster för mikrodeletioner.
De första personerna med deletion av 1p36 beskrevs under 1980-talet, men många av dem hade varierande symtom eftersom de dessutom hade andra kromosomavvikelser. Under det senaste decenniet har nya metoder för kromosomanalys gjort det möjligt att ställa diagnosen hos allt fler och därmed har kunskapen om syndromet ökat.
Förekomst
1p36-deletionssyndromet är ett av de vanligaste mikrodeletionssyndromen. Uppskattningsvis föds ett barn av 5 000 – 10 000 med syndromet vilket i Sverige innebär mellan 10 och 20 barn varje år. 1p36-deletionssyndromet är dubbelt så vanligt hos flickor än hos pojkar.
Eftersom kromosomavvikelsen oftast inte kan påvisas genom en vanlig kromosomanalys finns det troligen ett antal som ännu inte fått diagnosen. Av alla personer med utvecklingsstörning där det inte är känt vad orsaken är, har sannolikt 1 procent en deletion av 1p36.
Orsak till sjukdomen/skadan
Orsaken till syndromet är en kromosomavvikelse där en bit av den korta armen (p) på kromosom 1 saknas (är deleterad).
Flera olika typer av förändringar i kromosomregionen 1p36 finns beskrivna. Symtomen ser olika ut beroende på vilken kromosomavvikelse man har.
De flesta med syndromet har en avvikelse som bara berör kromosom 1p. Vanligast är då att man saknar den yttersta delen (terminal deletion). Hos några är den yttersta delen bevarad och saknar i stället en bit längre in på kromosomen (interstitiell deletion).
Ibland kan 1p36-deletionssyndromet uppkomma genom att ett barn ärver en ombyggd kromosom (translokationskromosom) från en av sina föräldrar. Utöver den deleterade regionen på kromosom 1 har detta barn ett överskott av genetiskt material från en annan kromosom (derivatkromosom). De extra kopiorna av arvsanlag (gener) ger ofta en annan symtombild än den som är typisk för 1p36-deletionssyndromet.
Syndromet kan även orsakas av andra, komplexa förändringar i regionen 1p36.
I kromosomregionen 1p finns flera olika gener som är viktiga för fostrets och barnets utveckling. Symtomen uppstår sannolikt på grund av att det bara finns en kopia av generna i den deleterade regionen mot normalt två. En sjukdomsbild som beror på förlust av ett antal intilliggande gener brukar kallas ”contiguous gene syndrome”.
Om det saknade kromosomsegmentet är större än regionen 1p36 tillkommer oftast andra symtom som orsakas av att ytterligare intilliggande gener saknas. I övrigt finns ingen säker koppling mellan storleken på deletionen och symtomens svårighetsgrad. Mycket talar för att det finns en kritisk region som när den är deleterad orsakar de flesta av symtomen.
Ärftlighet
Hos de flesta med syndromet (cirka 80 procent) omfattar deletionen endast regionen 1p36. Majoriteten av dessa deletioner har uppkommit som en nymutation vid bildningen av könsceller, och risken för att familjen ska få fler barn med syndromet är då mycket liten. Det är något vanligare att deletionen uppkommer på den kromosom som ärvts från modern än på den som ärvts från fadern.
Hos cirka 20 procent har kromosomavvikelsen uppstått genom att barnet ärvt en translokationskromosom från en förälder. En translokation uppkommer när ett segment från en kromosom byter plats med ett segment från en annan kromosom. Om inga kromosomregioner förlorats eller finns i överskott kallas dessa translokationer för balanserade. I de familjer där någon av föräldrarna bär på en balanserad translokation är upprepningsrisken betydligt högre än om syndromet uppstår som en nymutation. Den anges då vara mellan 10 och 15 procent, men kan variera. Som regel ger balanserade translokationer inga symtom hos bäraren, men vid bildningen av könscellerna kan en obalanserad kromosomuppsättning uppkomma. Bäraren av den balanserade translokationen kan ha svårigheter att bli gravid, få missfall eller få ett barn som föds med en obalanserad kromosomavvikelse. En obalanserad kromosomavvikelse ger som regel symtom som utvecklingsavvikelser, tillväxtstörning och/eller missbildningar. Eftersom barnet, förutom förlusten av kromosommaterial från kromosom 1, dessutom har tre kopior av en annan kromosomregion kan det påverka vilka symtom som uppstår.
Symtom
Missbildningar
Ungefär hälften av barnen har hjärtfel. Ett flertal olika hjärtmissbildningar av mycket olika svårighetsgrad kan förekomma. I vissa fall har förbindelsen mellan lungpulsådern och stora kroppspulsådern inte slutit sig på ett normalt sätt strax efter födseln (öppetstående ductus). Exempel på andra vanliga hjärtfel är hål mellan kamrarna och förmaken (septumdefekter) eller ett kombinationshjärtfel som kallas Fallots tetrad. Påverkan på hjärtmuskeln med förstoring av hjärtat (dilaterad kardiomyopati) är också vanligt.
Läpp-, käk- eller gomspalt av varierande grad finns hos ungefär en tredjedel av barnen. Ett litet barn med spalt kan ha svårare att äta, och för äldre barn kan spalten medföra att talet blir otydligt. Ny forskning har visat att alla barn med 1p36-deletionssyndromet som har läpp-, käk eller gomspalt saknar en kopia av genen SKI, men eftersom de flesta med 1p36-deletionssyndromet som har delaterad SKI-gen inte utvecklar spalt måste det finnas även andra faktorer som spelar in.
Hos cirka 20 procent finns en anatomisk avvikelse i njurarna eller urinvägarna, som vidgning av njurbäcken, cystbildning eller ovanligt läge av njuren. Vanligen påverkar detta inte njurens funktion, men en missbildning kan innebära en ökad risk för urinvägsinfektioner, som i sin tur kan påverka njurfunktionen.
Olika former av missbildningar i centrala nervsystemet, som till exempel hydrocefalus och förtvining (atrofi) av storhjärnan, kan förekomma.
Avvikelser i skelett, som sned rygg (skolios), revbensförändringar och sidoskillnad mellan benen, är relativt vanligt. Mer ovanliga symtom är hudförändringar som pigmentfläckar och teleangiektasier (förändringar av ytliga blodkärl). Även missbildningar i mag-tarmkanalen kan förekomma.
Tillväxt
Nyfödda barn med 1p36-deletionssyndromet är oftast tillväxthämmade. En del barn föds normalstora men växer sedan inte som de ska. Det är vanligt att huvudet är litet (mikrocefali).
Det är mycket individuellt hur uttalad tillväxtstörningen blir. Det finns också barn med syndromet som i stället har en ökad tillväxt med kraftig aptit.
Sköldkörtelns funktion kan vara påverkad. Ungefär en femtedel har en underfunktion (hypotyreos), vilket leder till minskad ämnesomsättning och trötthet. Både sen och tidig pubertet finns rapporterad, liksom att pojkar med syndromet kan ha underutvecklade könsorgan.
Epilepsi
Majoriteten av barnen har epilepsi. Karaktären av epilepsin varierar och de flesta former förekommer. Hos många barn startar epilepsin redan under det första levnadsåret. Ungefär en femtedel av spädbarnen utvecklar en form av epilepsi som vanligen yttrar sig som serier av korta krampartade böjningar i armarna eller i att armarna ryckvis slås ut (infantil spasm). I kromosomregionen 1p36 finns en gen med beteckningen KCNAB2 som är viktig för utveckling av epilepsi. Om deletionen omfattar denna gen ger epilepsin oftast tidigare och svårare symtom.
Utveckling
Alla med 1p36-deletionssyndromet har en utvecklingsstörning och ett dåligt utvecklat språk. Graden av störning varierar mellan olika personer med syndromet, men hos de flesta är den måttlig till svår. Det finns också personer som har lindrig utvecklingsstörning. Personer med utvecklingsstörning behöver längre tid på sig för att förstå och lära sig nya saker. De har svårare att lära in och sortera information, att orientera sig i nya situationer, att se en helhet och inte bara detaljer samt att förstå och tolka samband. Det kan därför ta längre tid att uttrycka vilja, tankar och känslor.
Vid 1p36-deletionssyndromet är språket överlag mer påverkat än motoriken, men även den motoriska utvecklingen är ofta påtagligt sen. Muskelslapphet (muskulär hypotonus) är vanligt och kan göra att barnen har svårt att suga och få i sig mat. Många har överrörliga leder, och det tar ofta längre tid för barnen innan de lär sig sitta, stå och gå.
Beteendestörningar finns beskrivna hos nästan hälften av barnen. Temperamentsutbrott, självskadande beteende och stereotypier, som handviftningar och gungningar, är vanligt.
Under uppväxten blir både motorik och kommunikation successivt bättre. Även beteendeproblemen brukar minska med åren.
Syn
Synen kan vara påverkad på många olika sätt. Det är vanligt med skelning, brytningsfel och grå starr (katarakt).
Hörsel
Ungefär hälften av barnen har en hörselnedsättning. Den kan variera från att omfatta alla frekvenser till att endast omfatta de höga frekvenserna. Hörselnedsättningen beror oftast på att nervsystemet inte kan leda ljudimpulser vidare (sensorineural hörselnedsättning), men det förekommer också ledningshinder (konduktiv hörselnedsättning) efter till exempel öroninflammationer.
Övrigt
Många av barnen med 1p36-deletionssyndromet har gemensamma utseendemässiga drag som gör att de liknar varandra och gör syndromet möjligt att känna igen. Det är vanligt med litet huvud (mikrocefali) med platt bakhuvud (brakycefali), buktande panna, raka ögonbryn, djupt liggande ögon med korta ögonspringor, platt näsa och näsrygg, kort mellanansikte, lågt sittande öron, liten mun med nedåtvinklade mungipor, spetsig haka och asymmetriskt ansikte.
Under spädbarnstiden har många av barnen en stor främre fontanell som växer ihop sent. Genen MMP2 i regionen 1p36 reglerar sammanväxningen av skallens ben. Sannolikt orsakar förlusten av den ena kopian av denna gen den sena slutningen av fontanellen.
Diagnostik
Diagnosen ställs utifrån typiska symtom och bekräftas med kromosomanalys eller DNA-analys. Den traditionella kromosomanalysen görs vanligen genom odling av vita blodkroppar (lymfocyter) från ett blodprov, men vid 1p36-deletionssyndromet är deletionerna ofta så små att det behövs andra analysmetoder. De senaste åren har flera känsliga genetiska tekniker utvecklats, som FISH, MLPA och array-tekniker, vilka samtliga kan påvisa mindre kromosomförändringar.
I samband med att diagnosen ställs bör familjen erbjudas genetisk information. Om 1p36-deletionen har orsakats av en obalanserad translokation bör föräldrarna erbjudas kromosomundersökning. Upptäcks en strukturell kromosomavvikelse hos någon av dem kan även nära släktingar erbjudas undersökning, eftersom också de löper risk att vara bärare av translokationen.
Fosterdiagnostik är möjlig genom prov från moderkakan (från vecka 10) eller fostervattenprov (från vecka 14-15).
Innan barnet fått rätt diagnos kan förändringar i hjärnans vita substans felaktigt leda till misstanke om leukodystrofi, som är ett samlingsnamn för flera ovanliga hjärnsjukdomar.
Behandling/åtgärder
De olika symtomen kan behandlas på flera sätt och åtskilligt kan göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna. Utredning och uppföljning av personer med 1p36-deletionssyndromet omfattar olika undersökningar av de delar av kroppen som kan vara drabbade. De flesta har problem inom flera områden och kan behöva fortlöpande kontakt med flera olika specialister.
Under spädbarnsperioden bör hjärtat undersökas med ultraljud (ekokardiogram). En barnhjärtläkare (barnkardiolog) avgör den fortsatta behandlingen och en del av hjärtfelen kan behöva opereras. De barn som har hjärtfel behöver fortlöpande följas upp.
När barnet fått sin diagnos bör även njurarna undersökas med ultraljud. Barn som har en anatomisk förändring har ökad risk för urinvägsinfektioner och påverkad njurfunktion, och kontakt med njurspecialist kan behövas.
Hjärnan undersöks med EEG (elektroencefalogram) och med magnetkamera (MR). EEG kan avslöja benägenhet för epilepsi och MR visar på anatomiska avvikelser i hjärnans uppbyggnad. Epilepsi kan behandlas med mediciner. Många av barnen blir krampfria, men hos cirka 20 procent är anfallen mycket svårbehandlade.
En noggrann undersökning av gom och gomfunktion bör göras tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårare för barnet att äta. Spaltbildning kräver operationer av en plastikkirurg i flera steg under uppväxten. För att barnen som har svårt att suga och äta ska få i sig tillräckligt med näring kan föräldrarna behöva kontakt med ett nutritionsteam, där bland andra logoped och dietist ingår.
Ögonen och synfunktionen bör undersökas noggrant, eftersom det är vanligt att synen är påverkad. En del barn kan behöva glasögon. Grå starr opereras och skelning kan lappbehandlas, vilket innebär att det öga som inte skelar täcks med en lapp för att synen på det skelande ögat ska övas upp.
Eftersom hörselnedsättningen kan försämras med tiden bör hörseln testas upprepade gånger under uppväxten. Även barnets förmåga att höra höga frekvenser bör undersökas.
Sköldkörtelfunktionen bör också kontrolleras kontinuerligt, helst varje år. Underfunktion behandlas genom att barnet får sköldkörtelhormon i tablettform.
Habiliteringsinsatser
För att stimulera barnets utveckling och kompensera för funktionsnedsättningar behövs tidiga habiliteringsinsatser inklusive syn- och hörselhabilitering. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Förutom barnet/den unge får även föräldrar och syskon stöd. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.
Med habilitering menas att skapa förmåga. Lika viktigt som att träna det man inte är så bra på är att träna sina starka sidor och förmågor. För alla barn är leken grundläggande för utveckling och därför är den central i alla habiliteringsinsatser. Målet är att man både som barn och tonåring ska kunna delta i samhället, utifrån sina egna förutsättningar.
Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som finns och varierar över tid. Alla insatser sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk.
Det är viktigt att tidigt arbeta med språk- och kommunikation och att man erbjuds alternativa kommunikationsformer (AKK) som exempelvis tecken som stöd.
Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. En fungerande avlösning i form av till exempel en kontaktfamilj eller ett korttidsboende, för att ge föräldrar och syskon tillfälle till vila och avkoppling, är exempel på en sådan insats. Personlig assistans kan innebära att barnet/tonåringen kan leva ett liv i aktivitet trots ibland omfattande funktionsnedsättningar.
Om och när föräldrarna så önskar bör de erbjudas hjälp att få kontakt med andra föräldrar i liknande situation som kan dela med sig av sina erfarenheter.
Personer i vuxen ålder med 1p36-deletionssyndromet behöver fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet. Det kan exempelvis vara stöd i bostad med särskild service samt daglig verksamhet.
